INTRODUÇÃO

A incidência real dos tumores da tireóide na faixa etária infanto-juvenil não é conhecida. Acredita-se que os cânceres da tireóide correspondam a 0,5% a 1,5% de todas as malignidades, sendo considerado um acontecimento raro em crianças e adolescentes ^{1, 2;,3}. Em geral, é duas a três vezes mais incidente em mulheres que em homens ^1,4. O único fator conclusivo na patogênese deste tumor nesta faixa de idade é a irradiação ^5,6,7,1,8. O desastre de Chernobyl em 1986 demonstrou o impacto do acidente nuclear na incidência desta neoplasia. A tireóide é o local mais freqüente de neoplasias em pacientes submetidos a tratamento radioterápico, existindo um risco acrescido na incidência desta neoplasia em pacientes submetidos a esta modalidade de tratamento ^{9,1,10,11,12,713}.

Vários estudos mostram que o câncer da tireóide na infância e adolescência difere do câncer do adulto no que diz respeito à forma de apresentação e desfecho¹⁴. As evidências indicam que o carcinoma de tireóide na faixa etária pediátrica tem um comportamento biologicamente independente e mais agressivo que em adultos, mas, paradoxalmente, o prognóstico é bom ^15,5,16,14. A despeito da sobrevida superior a 95% ^17,16, crianças e adolescentes apresentam recidiva de doença mais freqüentemente que os adultos^17,18. Em função da raridade da doença, muitos aspectos são controversos sobre a conduta dos pacientes neste grupo de idade.

Este é um estudo dos casos de malignidades primárias da tireóide acompanhadas em uma Instituição para diagnóstico e tratamento do câncer infanto-juvenil, em Salvador, Bahia e esperamos contribuir para maior conhecimento acerca da apresentação e comportamento desta neoplasia nesta faixa de idade. 

Este estudo retrospectivo descreve as características das neoplasias da tireóide em 12 pacientes acompanhados na Clínica ONCO – Sociedade de Oncologia da Bahia Ltda., no período de janeiro de 2000 até outubro de 2004. Os dados foram obtidos dos prontuários dos pacientes, respeitando o sigilo e a confidencialidade da informação de acordo com os pressupostos definidos nos Códigos que regulamentam a Ética em Pesquisa e a Bioética.

Nos dados recuperados dos prontuários médicos observaram-se a idade ao diagnóstico, procedência, cor da pele, a queixa que levou a família a procurar consulta médica, tempo de evolução desde o início dos sintomas até a chegada a um centro especializado para tratamento do câncer infanto-juvenil, exame anátomo-patológico, exames complementares relevantes, estadiamento, caracterização das metástases, associações existentes e o seguimento dos pacientes. 

Os pacientes foram encaminhados ao ambulatório de Medicina Nuclear e para o de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, para avaliação de imagens e conduta terapêutica complementar e para a realização do procedimento cirúrgico, respectivamente. Estes pacientes, da mesma forma, são regularmente acompanhados no ambulatório de Oncologia e Endocrinologia Pediátrica.

Dos 12 pacientes incluídos no estudo, 04 (30%) eram do sexo masculino e 08 (60%) do sexo feminino, estabelecendo uma relação de 1:3. A idade variou de 06 anos a 21 anos (média = 13,3 anos). 04 (33,3%) pacientes eram brancos e 08 (66,6%) eram mulatos. 03 (25%) pacientes eram provenientes da capital e 09 (75%) do interior do Estado. A queixa mais comum que levou a procurar serviço médico foi a de tumor cervical (66,6%), seguido de aumento de volume da tireóide (25%) e apenas um paciente procurou serviço médico por aumento excessivo de peso (8,3%). O tempo de evolução dos sintomas variou de um dia até 2160 dias (média = 462,5 dias). Apenas um dos pacientes teve história prévia de irradiação para tratamento de linfoma de Hodgkin no ano de 1989. Dos casos relatados, apenas dois pacientes apresentavam disfunção tireoidiana ao momento do diagnóstico, consistindo em elevação do triiodotironina (T3), baixo nível de tetraiodotironina (T4) e elevação do hormônio estimulante da tireóide (TSH) para um paciente e diminuição do T3 e T4 e elevação do TSH para o outro. O diagnóstico anatomopatologico revelou 08 casos de carcinoma papilífero, 01 caso de carcinoma folicular, 01 caso de carcinoma medular, 01 caso de tumor epitelial fusocelular com diferenciação semelhante a timo (SETTLE) e 01 caso de hemangiopericitoma. Dentre os exames complementares observados, chamava a atenção a elevação da calcitonina sérica em um paciente e estava associado ao carcinoma medular da tireóide. Em relação ao estadiamento, 07 (58,3%) pacientes tinham doença restrita à glândula tireóide e 05 (41,6%) tinham doença metastática para linfonodos cervicais ao diagnóstico. O paciente do carcinoma medular é portador da síndrome MEN IIB e, por enquanto, apresenta apenas esta neoplasia associada a esta síndrome. Um paciente desenvolveu hemangiopericitoma secundário a irradiação cervical para tratamento de linfoma de Hodgkin aos 10 anos de idade, tendo recebido 3000cGy nesta localização à época. A paciente do carcinoma medular da tireóide associado à síndrome MEN IIB evoluiu com metástases cervicais 22 meses após a cirurgia inicial. Todos os pacientes encontram-se vivos, em reposição hormonal e alguns ainda em terapia com iodo radioativo. Na Tabela 1 estão descritas as principais características dos pacientes do estudo.

Carcinoma da tireóide é relativamente incomum na faixa etária infanto-juvenil, correspondendo de 0,5 a 1,5 % das neoplasias na infância^19,1,2,14,3. É universalmente aceito que o comportamento da neoplasia da tireóide na criança e adolescente é diferente do comportamento desta neoplasia no adulto. Apesar da criança e adolescente apresentarem doença mais avançada ao diagnóstico, com maior incidência de metástases para linfonodos e pulmões que os adultos, paradoxalmente têm melhor prognóstico que estes¹⁷. Esta discrepância entre agressividade de doença e melhor prognóstico na criança ainda não foi explicada. Sugere-se que esteja relacionado ao conteúdo não-diplóide do DNA nestes tumores²⁰.Evidências mostram a presença de 25% do componente não-diplóide no tumor do adulto e apenas 10% no tumor da criança¹⁷. Outra explicação aborda a grande dependência do TSH das neoplasias da tireóide na faixa infanto-juvenil em relação à faixa etária adulta. Da mesma forma, a supressão do TSH com reposição de hormônio tireoidiano é mais eficaz nas crianças. Outra diferença está no tipo de tumor encontrado: nas crianças, encontram-se mais freqüentemente tumores bem diferenciados, enquanto que nos adultos os tumores são pobremente diferenciados, o que leva a exibir padrões diferentes de metástases em ambos os grupos²¹.

As características dos tumores observadas na população apresentada são as mesmas relatadas em outros estudos. Apenas um paciente teve história de irradiação cervical para terapia de linfoma de Hodgkin cerca de 13 anos antes, quando tinha apenas 10 anos de idade. O comprometimento de linfonodos cervicais é comum em crianças e adolescentes^22,17,14. Para o grupo de pacientes apresentado, 41,6% mostraram comprometimento ganglionar cervical. Chama-se a atenção para o número reduzido de pacientes da nossa população do estudo em relação a outros estudos existentes. Nenhum dos nossos pacientes tinha metástase pulmonar, tampouco metástases ósseas, diferentemente dos estudos relatados em literatura para a população adulta. 

Até o presente momento, apenas o paciente portador de carcinoma medular associado à síndrome MEN IIB apresentou metástase (gânglio cervical) após conduta terapêutica inicial. Sabe-se que este tipo de patologia tem prognóstico um pouco pior em relação aos demais tumores da tireóide, com sobrevida de 80%-90% em 5 anos e 60%-70% em 10 anos. Em verdade, cerca de 50% dos pacientes portadores de carcinoma medular da tireóide morrerão da doença¹. Provavelmente os casos com diagnóstico precoce em função de doença hereditária têm resultado em melhor prognóstico¹. Este paciente portador desta associação apresentava mutação no códon 918, exon 16 do proto-oncogene RET, estando em acordo com o esperado na literatura. Os pais e irmão do paciente não apresentam esta anormalidade. A paciente está bem, sem evidência de doença após conduta cirúrgica empregada. 

O paciente do nosso estudo que apresentava SETTLE, a neoplasia era hipercelular, de padrão lobulado devido a presença de espessas traves fibrosas, composta de células fusiformes, apresentando discreto pleomorfismo nuclear e ocasionais figuras de mitose. Em algumas áreas havia padrão microcístico contendo material mucóide no interior, áreas túbulo-papilíferas e focos de diferenciação escamosa. Havia infiltração do parênquima tireoidiano adjacente e focos de calcificação. Ao estudo imunohistoquímico ficou evidenciado positividade difusa para pancitoceratina (AE1/AE3), proteína p63 e CD99. Este é um tumor raro da tireóide que se origina aparentemente de restos da fenda branquial ou de remanescentes tímicos e apresenta potencial metastático^22,23. Este paciente tinha doença localizada ao diagnóstico e encontra-se bem, em remissão clínica e em acompanhamento ambulatorial regular.

Em geral, há baixa morbidade relacionada à estratégia terapêutica empregada para os pacientes portadores de tumores da tireóide, revelando bom prognóstico e excelente expectativa de vida. Um paciente deste estudo foi submetido a mais de um procedimento cirúrgico por metástase ganglionar. Outro, em decorrência do tamanho tumoral e sintomas compressivos determinados pelo tumor, necessitou realizar traqueostomia.

A conduta terapêutica ideal em crianças e adolescentes ainda é controversa. Alguns autores sugerem apenas o procedimento cirúrgico associado à terapia de supressão do hormônio tireoidiano^17,25,26. Outros, recomendam a combinação de tireoidectomia total, ressecção seletiva de linfonodos cervicais e iodoterapia (¹³¹I), além da supressão do TSH ^22,27.28,29.

CONCLUSÃO

Tumores da tireóide em crianças e adolescentes têm baixa mortalidade, mas apresentam alto risco de recidiva. Pacientes mais jovens tendem a ter doença mais avançada.

Os pacientes apresentados encontram-se em acompanhamento multidisciplinar, incluindo Endocrinologia Pediátrica, Oncologia Pediátrica e Medicina Nuclear.

Acompanhamento mais apurado tem sido feito nos pacientes portadores de tumores pouco comuns, como carcinoma medular associado à síndrome MEN IIB e SETTLE, em função da incidência aumentada de metástases tardias, encontrando-se bem, em remissão de doença. Para o paciente portador de neoplasia secundária a irradiação, recomenda-se seguimento por tempo indeterminado em função do risco acrescido de desenvolver malignidades.

1* - ONCO – Sociedade de Oncologia da Bahia Ltda. / Hospital São Rafael, Mestre em Saúde Coletiva, Coordenador do Comitê de Epidemiologia da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, Presidente do Departamento de Oncohematologia da Sociedade Baiana de Pediatria; 2* - Pós-graduada em Clínica da Dor, ONCO – Sociedade de Oncologia da Bahia Ltda. / Hospital São Rafael; 2 - ONCO – Sociedade de Oncologia da Bahia Ltda. / Hospital São Rafael; 3 –        Residente em Oncologia Pediátrica da ONCO – Sociedade de Oncologia Pediátrica / Hospital São Rafael, 4 – Chefe do Serviço de Pediatria Dr. Jorge Bahia de Carvalho - ONCO – Sociedade de Oncologia da Bahia / Unidade de Oncologia Pediátrica do Hospital São Rafael, Salvador, Bahia.

 

Endereço para correspondência: ONCO – Sociedade de Oncologia da Bahia Ltda. Av. Garibaldi, 1555 – Conj. 401. Centro Médico Garibaldi. CEP:40.210-070. Salvador, Bahia. Tel: (71) 331-1141; FAX: (71) 237-0930.

  
Tabela 1 Principais características dos pacientes portadores de neoplasias da tireóide.

Nº	Idade		Sexo		Queixa	Função tireóide	Anatomia patológica	Estadiamento
1		21a		F	­ tireóide	T3 ­; T4¯; TSH ­	Hemangiopericitoma	localizado
2		12a		F	caroço no pescoço	eutireoideo	Carcinoma papilífero	gânglio cervical +
3		11a		F	caroço no pescoço	eutireoideo	Carcinoma medular*	localizado
4		16a		F	caroço no pescoço	eutireoideo	Carcinoma folicular	localizado
5		15a		F	caroço no pescoço	T3 e T4â; TSH ­	Carcinoma papilífero	localizado
6		14a		F	caroço no pescoço	eutireoideo	Carcinoma papilífero	localizado
7		13a		F	­ peso	eutireoideo	Carcinoma papilífero	gânglio cervical +
8		7a		M	­ Diretor Técnico Roque Andrade CRM: 2743 Responsável Unid. Infanto Juvenil Nubia Mendonça CRM: 3136 Av Professor Magalhães Neto, 1450 Edf. Millenium Empresarial - Pituba - Salvador - BA CEP:41810-012